钟启华医生的科普号

狂犬病是狂犬病病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染。临床上多表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，因恐水症状比较突出，又被称为恐水症。本病的病死率近100%，患者一般于3-6日内死于呼吸或循环衰竭，因此被咬伤后的紧急处理尤为重要。首先早期处理伤口，是避免狂犬病病毒感染的重要步骤，用20%肥皂水充分清洗伤口，然后不断冲洗和擦拭，伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗，以求去除狗涎。清洗完毕后，再使用免疫血清注入伤口底部，此步骤非常重要，特别是对于严重咬伤的患者。特别要注意使用免疫血清前需做皮试，皮试阴性才可注射，并且需注意四周伤口不宜缝合或包扎。其次需接种预防疫苗，对于一级暴露的患者（接触、喂养动物，或完整无损的皮肤被动物舔触），一般无需采取预防措施，但应仔细观察皮肤是否确实无破损，对皮肤上留有牙印痕迹，切勿麻痹大意，可能有肉眼难以察觉的皮肤损伤，狂犬病病毒可能顺着牙印侵入人体，因此需立即对被咬部位进行消毒处理，用肥皂水彻底清洗有牙印的部位，并涂擦碘酒，然后全程注射狂犬疫苗，对于肛门粘膜被舔者，也不可掉以轻心。对于二级暴露的患者（裸露皮肤被动物轻咬或轻微擦伤、抓伤，但无出血），应立即接种疫苗。对于三级暴露的患者（一处或多处皮肤被咬伤、抓伤或粘膜被唾液污染，动物舔舐处的皮肤有破损，或暴露与蝙蝠相关），除了立即接种疫苗，还需要接种狂犬病免疫球蛋白。Vero细胞电疫苗注射：咬伤后预防0天、3天、7天、14天、30天，无咬伤预防0天、7天、21天。每次1ml，有主张第90天加强1次，注射部位以上臂三角肌为宜，不满2岁儿童可注射大腿外侧。狂犬病免疫球蛋白包括人免疫球蛋白及马免疫球蛋白。狂犬病免疫球蛋白可中和狂犬病毒，应咬伤后立即使用。狂犬病是一种急性传染病，病死率极高，缺乏有效的治疗手段，因此被动物咬伤后，不要抱有侥幸心理，紧急处理，才能有效的避免狂犬病病毒感染。

高血压急症是临床上常见的危重症之一，由于病因复杂、病理生理变化多端，因此临床救治困难重重，高血压患者一旦出现高血压急症应迅速就医。首先高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损害，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。如果收缩压≥220mmHg和（或）舒张压≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。某些患者既往血压升高已经造成相应靶器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。其次高血压急症以动脉血压快速和显著升高，小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点，有多种复杂的神经体液及内分泌因素参与其中，且几种不同的病理生理改变在疾病的进展过程中相互促进，形成恶性循环。因此其治疗的难度较大，病情凶险。高血压急症常见的临床表现为短时间内血压急剧升高，同时出现明显的头痛、头晕、眩晕、视物模糊与视力障碍、烦躁、胸痛、心悸、呼吸困难等表现，此外还可能出现一些不典型的临床表现，如胃肠道症状等。其常见的靶器官受损包括急性冠脉综合征、急性心力衰竭、急性脑卒中、高血压脑病、急性主动脉夹层。高血压急症的早期治疗原则为减少血压过高对靶器官的持续损害，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，并积极寻找血压升高的诱因加以纠正。高血压急症早期降压原则为：1小时内血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需要根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；当病情稳定后，24-48小时内血压逐渐降至正常水平。高血压急症为临床常见危重症之一，一旦出现高血压急症，患者应迅速就医，避免出现不可挽回的后果。

原发性肝癌是我国常见肿瘤的第四位，但却是肿瘤致死病因的第二位，因此对肝癌的早期筛查和早期治疗尤为重要。目前我国肝癌的高危人群有：病毒性肝炎（主要为乙肝及丙肝感染患者）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等人群，尤其是年龄大于40岁的男性风险更大。对于肝癌高危人群建议每隔半年进行至少一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白测定（AFP）。超声是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，肝脏B超可早期、敏感的检测出肝内占位性病变，可鉴别其实囊性或实质性、良恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。肝脏彩超可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及肝内重要血管的毗邻关系。血清甲胎蛋白是目前诊断肝癌的常用指标，血清AFP≥400ug/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤后，高度提示肝癌，对于血清AFP轻度升高者，应做动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于肝癌的诊断。对于肝脏超声和AFP有异常者可选择动态增强CT和多模态MRI扫描进一步检查。动态增强CT和MRI动脉期肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠注射液增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%-12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号。 肝脏穿刺活检是诊断肝癌的金标准，但对于具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，一般来说不需要以诊断为目的进行肝脏病灶的穿刺活检。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝脏病灶穿刺活检，以减少肝癌播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，肝脏病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝脏穿刺活检的主要风险为出血和肿瘤针道种植转移，因此术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝脏病灶穿刺活检。

近期安倍辞职的消息刷屏了，作为一国首相居然对溃疡性结肠炎无可奈何，黯然辞职，那溃疡性结肠炎到底是一种怎样的疾病？溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分明确、以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病变主要限于大肠黏膜和黏膜下层。溃疡性结肠炎的临床表现是什么？溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，青壮年期多见，男女性 别差异不大，发病高峰年龄为20-49岁。临床以 持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后 重为主要表现，病程多在4-6周以上。可伴有皮 肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。其中皮肤黏膜表现如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病；关 节损害如外周关节炎、脊柱关节炎等；眼部病变如虹 膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等；肝胆疾病如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等。黏液脓血便是溃疡性结肠炎的最常见症状。临床上多分为初发型和慢性复发型。怀疑溃疡性结肠炎需做哪些辅助检查？溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结 核、艰难梭菌感染等感染性结肠炎及缺血性结肠炎、 放射性结肠炎等非感染性结肠炎的基础上，结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，进行诊断。因此内镜及病理学检查对于本病尤为重要。 结肠镜检查可发现病变多从直肠开始，累及结肠 及直肠，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管 纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、自发或接触出血及脓性分泌物附着；亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； ②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。钡剂灌肠检查主要改变为：①黏膜粗乱及（或）颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩、袋囊消失呈铅管样。黏膜活检组织学检查建议多段、多点活检。活动期和缓解期具有不同的组织学表现。活动期病理组织可见：重度中性细胞浸润，淋巴细胞、浆细胞较多。腺上皮间中性炎细胞浸润，杯状细胞减少。隐窝炎症或脓肿形成。其他固有膜血管炎症。静止期病理组织可见：肠腺细胞排列不规则，隐窝数减少，既有瘢痕组织又有基底膜增厚。杯状细胞增多。粘膜下层纤维化加重，可见淋巴管扩张。固有膜层白细胞浸润明显或大淋巴滤泡出现。溃疡性结肠炎该如何治疗？溃疡性结肠炎病因不明，有人认为是一种自身免疫性疾病，因此本病难以治愈，其治疗目标主要是诱导并维持临床缓解、促进黏膜愈合、防止并发症和改善患者生存质量。轻度的溃疡性结肠炎可选用氨基水杨酸制剂，如柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，病变分布于远段结肠者可酌用氨基水杨酸栓剂，长期应用氨基水杨酸制剂会出现不同程度的不良反应，常见头痛、头晕、胃肠道不良反应等症状，亦有皮肤过敏反应，男性不育等，但上述不良反应停药后可恢复正常。中度的溃疡性结肠炎在应用氨基水杨酸制剂疗效欠佳的情况下，可加用糖皮质激素如泼尼松，如对激素无效或激素依赖或激素抵抗患者，可采用免疫抑制剂硫唑嘌呤或６-巯基嘌呤等。当激素及上述免疫抑制剂治疗无效时，或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑使用抗TNF-α单抗（英夫利西或阿达木单抗）治疗。重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情重，发展快，作出诊断后应及时住院治疗，本文就不赘述。除了内科治疗，对于内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应明显，已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。其手术方式为：1.结直肠全切除、回肠造口术；2.结肠全切除、回直肠吻合术；3.控制性回肠造口术；4.结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。了解了这些，你们就知道这是一个多么难治的疾病，因此安倍首相常年受此病折磨，目前病情加重，需长期治疗，才会黯然辞职。富贵荣华终不及健康一生！

大部分糖尿病患者是没有什么症状的，如果空腹血糖及餐后血糖明显升高，则会出现一些典型症状，比如多尿、烦渴、多饮，多食易饥，疲乏、体重减轻、虚弱，皮肤瘙痒等。目前糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病，其中1型糖尿病多见于青少年，需胰岛素治疗，2型糖尿病多见于中老年人，大部分糖尿病患者是此类型。空腹血糖≥7mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L提示糖尿病，建议进一步详查。尿糖阳性是提示糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病，尤其是2型糖尿病患者。尿酮体阳性需警惕糖尿病酮症酸中毒，也见于饥饿。糖化血红蛋白（HbA1c）可反映近2-3个月的血糖情况，正常值为3.2%-6.4%，糖尿病患者常高于正常，可用于评估血糖控制情况。糖化血清白蛋白可反映2-3周的血糖情况，但结果受白蛋白浓度的影响。C肽测定可反映胰岛β细胞分泌功能，评估胰岛β细胞的储备功能。

胰岛素是糖尿病治疗的一大突破，挽救了数以千万计的生命，是糖尿病治疗的主要手段之一，但什么时候使用胰岛素、怎么使用胰岛素，却是一个大学问。什么时候开始使用胰岛素？1型糖尿病患者在发病时就需要使用胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。新发的2型糖尿病患者如果有明显的高血糖症状，发生糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。2型糖尿病患者在改变生活方式和口服降糖药治疗的基础上，血糖仍不达标的，可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。怎样选择和使用胰岛素？根据患者情况，可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物，当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，起始剂量为0.1-0.3U/kg.d，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整1-4U，直到空腹血糖达标，如果3个月后空腹血糖控制理想，但糖化血红蛋白不达标，需考虑调整胰岛素治疗方案。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，根据患者血糖水平，选择没人每日1-2次的注射方案。每日1次预混胰岛素注射方案，起始胰岛素剂量一般为0.2U/kg.d，晚餐前注射，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖水平，每次调整1-4U，直到空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素注射方案，起始胰岛素剂量一般为0.2-0.4U/kg.d，按照1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平，每次调整1-4U，直到空腹血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2-3次注射，但预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。怎么使用胰岛素多次治疗？一般在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化方案，可采用餐时+基础胰岛素（2-4次/天）或每日2-3次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。餐时+基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平，每次调整1-4U，直到空腹血糖达标。 每日2-3次预混胰岛素：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次，直到血糖达标。

无论是急性心力衰竭引起心律失常，还是心律失常诱发急性心力衰竭，如不及时处理，都会加重心脏血流动力学障碍和心律失常恶化。常见的快速性心律失常有房颤、单纯窦性心动过速、频发室性期前收缩、持续和非持续性室速。窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速的处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心力衰竭的治疗。新发的快速房颤可加重血流动力学障碍，一旦出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；如果病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律；慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花苷C静脉注射，如洋地黄控制心率欠佳，可静脉缓慢注射（10-20分钟）胺碘酮150-300mg，减慢心率。急性心力衰竭中房颤一般不用β受体阻断药控制心率，但对二尖瓣狭窄所致的快速房颤，在其他药物无效时，可考虑使用。急性心力衰竭伴频发或连发室性期前收缩，一般不选用抗心律失常药物，主要纠正心衰和维持水电解质平衡。如果并发持续性室速，无论单形或多形室速，一般都存在血流动力学不稳定，易恶化为室颤，首选电复律，但电复律后易复发室速，因此可加用胺碘酮静脉注射150mg（10分钟），然后持续胺碘酮静滴1mg/min×6h，继以0.5mg/min×18h。室颤患者除颤后需应用胺碘酮预防复发。需要注意在心力衰竭中的室速不能用普罗帕酮。急性心力衰竭伴缓慢性心律失常患者，如果血流动力学不受影响，则不需要特殊处理，当造成血流动力学障碍加重或恶化时，如二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、心室率＜50次/分的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议植入临时心脏起搏器。

子宫颈炎是一种女性常见疾病，因子宫颈上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，因此常发生急性子宫颈管黏膜炎，如子宫颈管黏膜炎症不消退，则容易形成子宫颈慢性炎症。临床上主要以急性子宫颈炎多见。急性子宫颈炎的常见病原体为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，部分患者病原体未知。得了本病多表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，外阴瘙痒及灼热感，腰酸及下腹部坠痛，尿频、尿急、尿痛等。部分患者无明显症状。其特征性的体征为子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 ；用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。实验室检查包括分泌物白细胞检测及病原体检查，其中子宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色可见中性粒细胞＞30/高倍视野；阴道分泌物湿片检查可见白细胞＞10/高倍视野，但需排除引起白细胞增多的阴道炎症。本病的治疗主要是抗生素治疗，根据不同情况采用经验性抗生素治疗及针对病原体的抗生素治疗。对于未获得病原体检测结果，但具有性传播疾病高危因素，如年龄小于25岁、多个性伴侣、新的性伴侣及性伴侣有传染性性病，可行经验性的抗生素治疗，常用的药物为阿奇霉素或多西环素。对于病原体明确的患者，可选择敏感抗生素针对性治疗，如单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎，可选择头孢菌素类及头霉素类药物（头孢曲松钠、头孢克肟、头孢唑肟、头孢噻肟钠、头孢西丁），并加用丙磺舒1g口服，也可选择氨基糖苷类抗生素（大观霉素）。沙眼衣原体感染所致子宫颈炎，可选择四环素类（多西环素、米诺环素）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。 对于本病合并细菌性阴道炎的患者，需同时治疗细菌性阴道炎。若子宫颈炎患者的病原体为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，应对其性伴侣进行相应的检查及治疗。

利尿是治疗肝硬化腹水的常规手段，常用的利尿剂主要有袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，血管加压素V2受体拮抗剂等。肝硬化腹水产生的原因之一就是肝功能减退导致醛固酮的灭活减少，引起血中醛固酮浓度升高，使患者肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增强，最终导致水钠潴留。因此醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者的首先利尿药。螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，推荐螺内酯的起始剂量为40-80mg/天，根据利尿效果，每3-5天逐渐增加剂量，常规用量上限为100mg/天，最大剂量不超过400mg/天。其主要不良反应有高钾血症、男性乳房发育胀痛、女性月经失调、行走不协调等。如果利尿效果欠佳，可以联合使用袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。呋塞米是最常用的袢利尿剂，其存在明显的量效关系，随着剂量的加大，利尿效果明显增强。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，但静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发和顽固性腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效及安全性优于单用螺内酯。呋塞米的起始剂量为20-40mg/天，如利尿效果欠佳，可每3-5天可递增20-40mg。呋塞米常规用量上限为80mg/天，每日最大剂量为160mg/天。其不良反应主要为体位性低血压、电解质紊乱等。新型的利尿剂有高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂，其主要作用为竞争性拮抗V2受体，减少集合管对水的重吸收，从而达到利尿作用，能明显改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿，可能成为治疗肝硬化腹水伴有低钠血症患者的新方法。其代表药物有托伐普坦，起始剂量为15mg/天，根据服药后8小时、24小时的血钠浓度和尿量调整剂量，最大剂量为60mg/天，最小剂量为3.75mg/天，一般连续应用不超过30天。禁忌症为低血容量低钠血症。不良反应有口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，应用期间需密切监测血钠及肝肾功能。 其他的利尿药有噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，常用剂量为25-50mg/次，每日1-2次，肝硬化腹水患者不建议长期使用。其次有保钾利尿剂如阿米洛利，如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10-40mg/天，临床应用较少。

目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均将二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基本药物。二甲双胍的主要药理作用为通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。研究发现二甲双胍的降糖疗效为糖化血红蛋白下降1%-1.5%，并可减轻体重，在500-2000mg/d剂量范围之间，二甲双胍呈现剂量依赖效。二甲双胍还可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍一般不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险，其主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量可有效减少不良反应的发生。对于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，禁用二甲双胍。正在服用二甲双胍的患者，当eGFR在45-59ml/min.1.73m^2之间时，可适当减量继续使用，但需密切监测肾功。做造影检查，比如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。 长期使用二甲双胍需注意维生素B12的缺乏。